ברכת "מי שברך"

מִי שֶׁבֵּרַךְ אֲבוֹתֵינוּ:
אַבְרָהָם יִצְחָק וְיַעֲקֹב, מֹשֶׁה וְאַהֲרֹן דָּוִד וּשְׁלֹמֹה,
הוּא יְבָרֵךְ וִירַפֵּא אֶת ______ בן _____,
הַקָּדוֹשׁ בָּרוּךְ הוּא יִמָּלֵּא רַחֲמִים עָלָיו לְהַחֲלִימוֹ וּלְרַפְּאֹתוֹ וּלְהַחֲזִיקוֹ וּלְהַחֲיוֹתוֹ,
וְיִשְׁלַח לוֹ מְהֵרָה רְפוּאָה שְׁלֵמָה מִן הַשָּׁמַיִם
לְרַמַ"ח אֵבָרָיו וּשְׁסָ"ה גִּידָיו בְּתוֹךְ שְׁאָר חוֹלֵי יִשְׂרָאֵל,
רְפוּאַת הַנֶּפֶשׁ וּרְפוּאַת הַגּוּף,
הַשְׁתָּא בַּעֲגָלָא וּבִזְמַן קָרִיב.
וְנֹאמַר אָמֵן.